SHA

Name/الإسم*

ID Type/نوع البطاقة التعريفية*

Emirates ID/Insurance Card No./الهوية/ الرقم التأميني*

Email ID/البريد الإلكتروني This is not a valid format!

Mobile/ رقم الهاتف الجوال *

Ticket Type/ نوع الطلب* Required!

Comments/ملاحظات

Document 1 Document 2 Document 3

Required Documents :

- Medical complaints: medical reports, investigations results and prescription

- Reimbursement Complaint

- Copy of the invoices and medical reports

يرجى التكرم تزويدنا الوثائق التالية في حال كل من :

- التقرير الطبي و نتائج الفحوصات الشعاعية و المخبرية و الوصفة الطبية

- شكاوي المطالبات النقدية

- نسخة من الفوانير و التقارير الطبي

: أقر و أتعهد / Acknowledgement and Pledge
I pledge that the data and attachments I have entered are correct & I also acknowledge that The accuracy of the attached information will be verified by Sharjah Health Authority based on the approved laws and regulations. I authorize disclosure of documents, records and medical files by sharjah health authority or on behalf.	أنا ، الموقع أدناه ، أشهد أنه على حد علمي ، أن المعلومات المقدمة في هذا الطلب صحيحة. وأنا على علم بدليل المستخدم والإجراءات المتبعة. أنا الموقع أدناه أوافق وأأذن بالكشف عن سجلي من قبل لجنة الشكاوى أنا الموقع أدناه أوافق وأأذن بالكشف عن سجلي من قبل لجنة الشكاوى

: أقر و أتعهد / Acknowledgement and Pledge

I pledge that the data and attachments I have entered are correct & I also acknowledge that The accuracy of the attached information will be verified by Sharjah Health Authority based on the approved laws and regulations.

I authorize disclosure of documents, records and medical files by sharjah health authority or on behalf.

أنا ، الموقع أدناه ، أشهد أنه على حد علمي ، أن المعلومات المقدمة في هذا الطلب صحيحة. وأنا على علم بدليل المستخدم والإجراءات المتبعة. أنا الموقع أدناه أوافق وأأذن بالكشف عن سجلي من قبل لجنة الشكاوى

أنا الموقع أدناه أوافق وأأذن بالكشف عن سجلي من قبل لجنة الشكاوى